Посмотреть другие статьи | 
Версия для печати(КЛИНИКО-ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ)
На сегодняшний день золотым стандартом, диагностическим оптимумом, следует признать компьютерную сонографическую систему ACUSON 128/хр, выпускаемую корпорацией ACUSON. Система снабжена мультичастотным линейным поликристаллическим датчиком, поддерживающим переменную частоту излучения. Возможность применения функции многочастотного сканирования позволяло нам получить одинаково качественное изображение по всей структуре изучаемого органа. Помимо этого, возможность динамической вариации режима логарифмической компрессии даёт дополнительный потенциал для оптимизации сканирования.
Важная проблема ультразвуковой диагностики стандартизация условий исследований и выбора оптимального режима. В указанном аппарате фирмы ACUSON реализован принцип стандартизации обследования путём установки АППЛИКАЦИИ (стандартных условий сканирования). Для области мошонки имеется специально разработанный режим TESTICLE, в котором оптимально подобраны параметры обработки луча. Цветное картирование помогает оценить степень кровотока в тестикулах, наличие или отсутствие изменений кровотока в венах яичкового сплетения. Функция триплексного сканирования в режиме реального времени позволяет не только оптимально ориентировать контрольный объём, но и оценить качество записи спектра доплеровского сдвига частот. Таким образом, получаемая информация максимально достоверна.
Автоматический пакет анализа кривых доплеровского сканирования с вычислением параметров линейных скоростей, индексов пульсативности и резистентности, систоло-диастолического отношения позволяют при минимуме цифровой информации объективно охарактеризовать кровоток в гонадах.
Энергетический доплер обладает очень высокой чувствительностью в отношении кровотока с малыми линейными скоростями. Это позволяет оценить степень гемодинамического дефицита в половых железах. Если при сканировании тестикулы с кодированием сигнала по энергии кровоток не выявляется, значит, он настолько незначим, что данная область практически не перфузируется.
Таким образом, для исследования органов мошонки у детей, подростков и взрослых золотым диагностическим стандартом является система копьютерной сонографии ACUSON.
Сосредоточие в мошонке герминативных органов, сосудов, серозных оболочек, нервной ткани с соответствующей вероятностью поражения при самых разнообразных состояниях, возрастная этапность формирования при сравнительно нередкой травматизации с возможными неблагоприятными последствиями требуют от клинициста умения грамотно сформулировать задачу вспомогательным службам и способности чётко трактовать полученные результаты.
Внедрение методов неинвазивной визуализации решительно изменило скорость и точность расшифровки патологических изменений мошонки и её органов. Однако остаётся незыблемым правилом проводить любые исследования после сбора анамнеза, осмотра и пальпации (определить состояние покровных тканей мошонки и её структурное содержимое; размеры, консистенцию и поверхность яичек и т.д.), оценки общей клинической картины. Клинический этап должен дать представление о времени возникновения патологических изменений, их динамике, связи с травмами, перенесёнными инфекциями или другими заболеваниями, степени развития вторичных половых признаков. Последние необходимо оценивать объективно, только по общепринятой в мире методике Таннера (см. Табл 1), не прибегая к самостоятельным описаниям.
Таблица 1
Признаки полового созревания по шкале Таннера.
|
Необходимо отметить, что решающим при определении стадии полового развития по Таннеру является развитие пениса, мошонки, яичек, лобковых и подмышечных волос. Развитие волос на лице и на теле, акне и запах имеют второстепенное значение.
Оценивая развитие яичек, также надо стремиться к объективизации исследования и его возможного повторения и контроля. Оба яичка в норме равны по плотности и размерам. У новорождённого длина яичка составляет приблизительно 15 мм, ширина - 10 мм. К 3 мес. за счет-подъёма концентрации тестостерона в крови длина яичка достигает 20 мм, а ширина - 12 мм. После 6 мес. яичко несколько уменьшается в размерах, оставаясь стабильным до 6-летнего возраста, после чего вновь начинает увеличиваться в размерах, достигая 30-50 мм в длину и 20-30 мм в ширину /5/. Но эти размеры относительны и недостаточно отражают динамику прироста объёма яичка. В практической работе удобен орхиволюметр Прадера. Орхиволюметр Прадера представляет собой набор из 12 моделей эллипсоидов вращения объёмом 1, 2, 3, 4, 5, б, 8, 10, 12, 15, 20 и 25 мл. При этом пальцы одной руки ощупывают яичко, а пальцы другой руки исследователя подбирают соответствующий объёмный эллипс из предложенного набора 161. Объём тестикул >4 мл показывает, что половое развитие началось. Средний тестикулярный объём у мужчины с азооспермией составляет 12,5 мл, при олигоспермии - 15 мл, при гипо- или нормоспермии - 17 мл. При синдроме Кляйнфельтера объём яичек составляет не более 8-10 мл.
Исходя из таблицы 1, стадии полового развития оценивают следующим образом: 1-ая стадия - инфантильное развитие, И-Ш-IV стадии - промежуточные, V - взрослое развитие. Последовательность появления половых признаков выглядит как: 10-11 лет - первый рост яичек и пениса; 11 лет - начало оволосения лобка; 12 лет - начало оволосения подмышечных впадин; 13-14 лет - быстрый рост яичек и пениса, субареолярного узла сосков; 14-15 лет -волосы на верхней губе; 15-16 лет - зрелые сперматозоиды; 16-17 лет - волосы на лице и теле, акне; 21 год - остановка костного роста.
На клиническом этапе важно убедиться в наличии яичек в мошонке, оценить соответствие их размеров возрасту, исключить грыжу, сперматоцеле и водянку. В любом возрасте возможно варикозное расширение вен семенного канатика. У взрослых пальпаторное обследование мошонки должно быть обязательным скрининговым для раннего выявления опухолей. Метод самопальпации для выявления рака, подобно тому, как это проводится женщинами для раннего выявления рака молочной железы, рассматривается зарубежными авторами как "первая линия онкологической обороны" и признан настолько важным, что рекомендуется как желательный при самообследовании и обязательный при диспансерном наблюдении.
При многих вирусных, онкологических и некоторых других врождённых и приобретённых состояниях изменения органов мошонки отражают течение основного процесса и являются только одним из признаков общего страдания организма. Как правило (80%), поражение органов мошонки, даже в случаях острых болей, протекает без повышения общей температуры тела. Лихорадка свойственна инфекциям с половым путём передачи, местным гнойным острым (не хроническим!) процессам и системным заболеваниям.
Увеличение размеров яичек /14/, кроме случаев опухолей, воспаления, в т.ч. и посттравматического, возможно при:
- Синдроме ломкой Х-хромосомы = синдром Мартина-Белла = синдром макроорхидии и связанного с полом слабоумия: 1) Место поломки (вторичная констрикция) в Xq28 (вблизи конца длинного плеча Х-хромосомы) в 2-50% всех метафазных пластинок в культуре клеток на среде, обеднённой фолатами или с добавлением антиметаболитов. 2) Слабоумие у мужчин. Несоответствующая ему задержка речевого развития, дефектный символизм, аутизм, агрессивность, в детстве - гипермобильность. Тонкие двигательные реакции страдают, грубая моторика не изменена. 3) Эпилепсия у 1/3 пациентов. 4) Большие оттопыренные уши. 5) Дисморфия лица: удлинённое лицо с выступающим лбом, припухлыми веками, полными губами, широкими крыльями носа. 6) С пубертатного возраста -избыточный рост гонад. 7) Частота - 1:1000 - 1:1500 новорождённых мальчиков. Не менее 3-5% мужчин с тяжёлой умственной отсталостью оказываются носителями данного синдрома.
Следует сразу оговориться, что приведённые здесь и далее те или иные характерные проявления и/или критерии врождённых или приобретённых синдромов не исключают иной комбинации или неполного проявления перечисляемых симптомов и/или стигм, аномалий, признаков. Приведённый ниже список врождённых синдромов развития не является полным, а включает в себя наиболее частые состояния. Поэтому необходима содружественная работа клинициста, специалистов по ультразвуковой диагностике и клинической генетике.
Атрофия гонад (после исключения ишемических, посттравматических, радиационных, химических повреждений) встречается при:
- Дистрофия миотоническая Куршмана-Штайнера (Гидрамнион +, уменьшенная двигательная активность плода + гипотония мышц, мышечная слабость + задержка умственного развития + катаракта + алопеция + миопатическое удлинённое лицо с бедной мимикой + слабость глотательных движений + сниженная перистальтика пищевода и его умеренное расширение + гипотония желудочно-кишечного тракта + мышечные атрофии + парезы + аномалии скелета + пороки диафрагмы + нарушение альвеолярной вентиляции + нарушения ритма сердца + Pes equino-varus).
- Макла-Велса синдром (потрясающие ознобы + крапивница + прогрессирующая потеря слуха + нефротический синдром + глаукома + Pes cavus).
Гипоплазия яичек встречается при:
Алкогольная эмбриофетопатия (пренатальная дистрофия с последующей общей дистрофией + дисморфия лица + блефарофимоз + гипопластический фильтр + узкая верхняя губа + гипоплазия верхней челюсти + микрогения + задержка психомоторного развития + двигательная гиперактивность + пороки сердца + онихогипоплазия).
- Альстрома-Ольсена синдром (ожирение + сахарный диабет + потеря слуха + тапето-ретинальная дегенерация + катаракта + глаукома + нистагм + нарушения ЭКГ + акантоз + гиперурикемия + гипераминоацидурия + гиперлипидемия + аномалии скелета).
- Барда-Бидля синдром (задержка умственного развития + ожирение + тапето-ретинальная дегенерация + полидактилия).
- Берлина синдром (эктодермальная дисплазия + карликовость + тонкие ноги + задержка умственного развития).
- Блекфана-Даймонда анемия (нормохромная арегенераторная анемия + микроцефалия + расщелина нёба + микрофтальмия + аномалии большого пальца + сколиоз + пороки сердца).
Бьёрсона-Форсмана-Лемана синдром (задержка психомоторного развития + микроцефалия + энофтальм + монголоидный разрез глаз + птоз).
- Вермера синдром (повышение гастрина сыворотки + гастринома + струма + аденома паращитовидных желез + гиперпаратиреоидизм + гиперплазия коры надпочечников + гиперинсулинизм + инсулинома + липомы + полипоз толстого кишечника).
- Гёмина синдром (ригидная шея + спонтанно образующиеся келоидные рубцы + анорхидия + крипторхизм).
CHARGE-синдромокомплекс (колобома + микрофтальмия + атрезия хоан + пороки сердца + нарушение слуха + задержка психомоторного развития).
- Дискератоза врождённого синдром (пойкилодермия + гиперкератоз + эритема + гипергидроз + ониходистрофия + лейкоплакия + конъюнктивит + анемия + панцитопения).
- Ихтиоз с мужским гипогонадизмом (ихтиоз + микропенис + аплазия клеток Лейдига + высокорослость)
- Кальмана синдром (дефицит гонадотропина + гипоталямическое повышение секреции гонадотропин-релизинг фактора + аносмия + гипоплазия гениталий + стерильность).
Кляйнфельтера синдром (высокорослость + гипоплазия гениталий + евнухоидизм + аномалия хромосом).
Лоуренса-Муна синдром (дегенерация тапето-ретинальная + задержка психомоторного развития + спастические парапарезы).
- LEOPARD-синдром (лентигенез + ЭКГ-нарушения + гипертелоризм + стеноз лёгочной артерии + задержка умственного развития)
- Лешке синдром (пигментные пятна на коже + задержка психомоторного развития + ожирение + недостаточность надпочечников).
- Менгель-Конигсмарка-Берлина^МкКьюсика синдром (дисплазия ушных раковин + дисморфия лица + задержка умственного развития + нарушение нервной проводимости звука + низкий рост).
- Пойкилодермия врождённая типа Ротмунда-Томсона (эритема ретикулярная + пойкилодермия + катаракта + гипотрихоз + алопеция + акромикрия + гипоплазия большого пальца кистей + гипоплазия лучевой и локтевой костей + аномалии ногтей и зубов + инфантилизм)
- Прадера-Вилли синдром (ожирение + гипотония мышц + акромикрия + задержка психомоторного развития + сниженная двигательная активность ребёнка).
- Рихарда-Рундля синдром (атаксия + мышечная гипотония + арефлексия + нистагм + глухота + кифосколиоз + деформация стоп).
- Рувалькаба синдром (брахиметакарпия + микроцефалия + дисморфия лица + дисплазия позвонков + краниостеноз + низкорослость + гиперпигментация кожи).
- Санктис-Катчионе синдром (пигментная ксеродерма + задержка умственного развития + атаксия + микроцефалия).
- ульнаро-маммарный синдром (дефекты лучевой кости + гипоплазия сосков и апокриновых желез + гипотрихоз + ожирение + запоздалая/сниженная фертильность вплоть до стерильности).
- Уильям-Бойрена синдром (уменьшенный рост + лицо фавна или лицо эльфа + грубый низкий голос + стеноз аорты + стеноз лёгочной артерии + дисплазия радужки + задержка умственного развития).
- хондродисплазия точечная в результате X-хромосомальной делении (седловидный гипопластичный нос + задержка умственного развития + билатеральная симметричная кальцификация эпифизов + алопеция + низкий рост + катаракта + брахифалангия + укорочение концевых фаланг).
Только после клинического обследования можно переходить к инструментальным методам, ибо руки не должны идти впереди головы.
В современных условиях ультразвуковые исследования начинают диагностический поиск, нередко на этом он и завершается. Желательно присутствие при обследовании лечащего врача, а в диагностически сложных случаях его активное, заинтересованное участие обязательно.
Методика ультразвукового исследования
Для исследований целесообразно применять датчики с частотой излучения не ниже 5-10 мгц. Рядом исследователей в качестве оптимального рекомендуются мультикристаллические датчики с динамическим фокусом и флотирующей частотой. Оправдано применение водяного буфера. Он позволяет получить ненасильственный сплошной контакт сложной поверхности мошоночных структур с трансдьюсером, избежать сдавления тканей и тем самым улучшить визуализацию их внутренней текстуры, убрать т.н. "ближнее поле". При резко болезненной мошонке (эпидидимит, орхит) может понадобиться местная поверхностная анестезия. Важно для пациентов любого возраста, а для детей обязательно: гель для исследования должен быть тёплым, чтобы избежать кремастерного рефлекса с втягиванием яичка в паховый канал и получением ложноположительного заключения о неопущенном яичке. Этот же рефлекс провоцируется грубыми манипуляциями. Ретракция яичек усиливается страхом, испугом, наблюдается у запуганных детей, подвергающихся жестокому обращению ("моральная кастрация"), при половом возбуждении (утренние эрекции у детей, мастурбация), отправлениях кишечника, при занятиях спортом /6/. При систематическом воздействии раздражающих факторов ретракция может стать постоянной.
Если исследователь обнаружил этот феномен, то важно отвлечь ребёнка, дать ему успокоиться, после чего яичко самостоятельно спускается в мошонку. В случае "упорной" ретракции возможна пальцевая фиксация яичка ниже пахового кольца.
Сосудистые исследования целесообразны с применением цветного доплеровского картирования. Для заключения о состоянии паренхимы яичка может понадобиться энергетический доплер.
Эхография мошонки показана при её травмах, любом увеличении размеров и изменении формы, местной температуры, окраски, болевом синдроме, наличии атипичных пальпируемых образований, уменьшении размеров гонад или их отсутствии, общей диспластичности строения ребёнка и его стигмированности, синдромах "маленького Геркулеса", задержке умственного или моторного развития, гипотрофии или ожирении, высокорослости, карликовости, алопеции, гипотрихозе, гипертрихозе, сращениях бровей (синофрис), стенозах аорты или лёгочной артерии, факоматозах, хромосомных болезнях и поликистозе. Ультразвуковые исследования потока крови по сосудам яичка и по его паренхиме показаны при подозрении на перекрут яичка, варикоцеле, воспаление, травму, опухоль, при "скользящем" и неопущенном яичке.
Зрелые здоровые яички имеют гладкую округлую поверхность, совершенно однородную мелкозернистую структуру средней степени эхоплотности. У детей в возрасте до 9-10 лет эхоплотность яичка ниже, чем у взрослых. Эхоплотность яичка достигает характеристик взрослого у подростков 15-17 лет. С момента половой зрелости достаточно чётко визуализируется и средостение как высоко эхогенная линия в сагиттальной плоскости. Появление этой структуры на экране рассматривается как один из ориентиров, показывающих, что гонада правильно расположена по отношению к датчику.
Возможна объективизация показателей эхоплотности гонады, позволяющая на ранних стадиях выявить патологические изменения паренхимы яичка. Ряд ультразвуковых диагностических систем снабжены программным обеспечением, позволяющим численно охарактеризовать распределение пикселей (точек, составляющих изображение) внутри заданного объёма. Принцип данного приёма состоит в том, что ультразвуковое изображение на экране имеет 64 градации серого тона, расположенные в интервале от абсолютно чёрного (1) до абсолютно белого (64). Чем "чернее" точка на экране, тем ближе её значение к 1, и наоборот. Аппаратными средствами обеспечивается вычисление преобладающего тона в заданном объёме, подсчёт в нём числа пикселей других тонов.
Для этого проводят сканирование яичка по длинной оси и фиксируют .. изображение на экране. Инициализируют опцию гистографического анализа и устанавливают "контрольный объём" в форме квадрата в геометрический центр овоида половой железы. Регистрируют величины L (наиболее часто встречаемый тон) и М (число пикселей данного тона в заданном объёме). Затем квадрат контрольного объёма перемещают последовательно в верхний и нижний полюсы яичка. Регистрируют те же величины. Далее переходят в режим "объёма, определяемого оператором", обводя курсором весь эллипс яичка и регистрируют аналогичные параметры. Сравнивают полученные результаты. Распределение серых тонов в норме достаточно стабильно. Максимально допустимым является отклонение L в трёх точках сканирования не более, чем на 2 единицы. Среднее арифметическое от L, определённого в верхнем, нижнем полюсе яичка и его геометрическом центре не должно отличаться от L, определённого во всём сканированном объёме, более чем на 1.
Следует избегать двух частых ошибок: 1) Проведение гистографии полюсов при нечётко отграниченной головке придатка яичка, когда последняя попадает в контрольный объём гистографического анализа. 2) Проведение гистографии при чётко визуализированном hylus testes, что неизбежно вызовет увеличение числа плотных тонов.
Динамика величин L и М в зависимости от возраста и полового развития представлена в Табл. 2.
Таблица 2
|
Показатели гистограммы (L - наиболее часто встречаемый тон) и (М - число пикселей данного тона в заданном объёме) в зависимости от возраста и половой зрелости пациента.
Основным ориентиром в практической работе служит L - преобладающий тон в сканограмме. Уменьшение численного значения L может быть признаком интерстициального отёка яичка, внутрисосудистого стаза крови, лимфостаза. Повышение, как правило, связано с преобладанием склеротических процессов либо опухолей (см. Табл. 3). Отличия показателя между правым и левым яичком обычно не превышают 2-х единиц.
Таблица 3
Изменение величины L и возможные при этом патологические состояния.
|
Конечно, жёсткость заданных границ колебаний цифровых характеристик гистограммы зависит от выбранной аппаратуры, длительности её эксплуатации и, не в последнюю очередь, от технической и методической опытности исследователя, адекватной клинической интерпретацией полученных данных в совокупности с результатами клинического обследования. Но гистографический анализ, будучи применённым грамотным специалистом в содружестве с клиницистом, позволяет существенно повысить объективность динамической оценки состояния половых желез (Табл. 4).
Таблица 4
Возможные синдромные и нозологические состояния при изменениях величины L.
|
Придаток, точно так же как и его изменения, легче устанавливаются при продольном сканировании. Придаток яичка располагается по его заднему краю и имеет булавовидную форму. В нём выделяют головку, тело и хвост. Однако чётких анатомических границ эти участки не имеют. Тело придатка очень плоское, не шире 2-4 мм. Хвост придатка переходит в семявыносящий проток /8/. У маленьких детей и у стариков тело эпидидимиса может вообще не дифференцироваться от окружающих тканей. Хвост придатка прикреплён к нижнему полюсу яичка. Ультразвуковая дифференциация придатка от яичка облегчается выпуклой поверхностью яичка с плотной белочной оболочкой.
Исследование придатка позволяет выявить его опухоли (встречаются в 10 раз реже, чем опухоли яичка), воспаление или отдифференцировать другие скротальные массы.
Аппендикс эпидидимиса представляет собой остаток Вольфовского протока и обнаруживается у 20-30% мужчин.
Привесок или аппендикс яичка представляет собой редуцированный мочевой (мюллеровский) проток. При ультразвуковых исследованиях определяется в виде выступа или бугорка размером 2-3 мм, чаще у верхнего полюса яичка или в борозде между яичком и головкой эпидидимиса. Таких образований может быть несколько, но они иногда не опознаются эхографически, т.к. их нежная структура не всегда дифференцируется от окружающих тканей. Наилучшим образом они визуализируются при гидроцеле и обнаруживаются у 80-95% мужчин.
Клиническое значение аппендиксов яичка и придатка сравнительно невелико. В аппендиксах возможны те же патологические процессы (кисты, опухоли, кальцинация), но основное - это возможность их заворота, что учитывается в дифференциальной диагностике т.н. "острой мошонки".
В норме яичко и эпидидимис окружены белочной, а затем серозной оболочкой. Белочная оболочка предстаёт в виде тонкой непрерывной полоски с высокой интенсивностью отражённых эхосигналов. Физиологический объём жидкости (1-2 мл) в мошонке выглядит как тоненькая эхонегативная скоба шириной 1-3 мм в области верхнего полюса яичка.
Семенной канатик представляет собой образование, состоящее из семявыносящего протока, артерии яичка, венозного сплетения, лимфатических сосудов и нервов. Семенной канатик покрыт оболочками и имеет форму шнура, проходящего между яичком и внутренним отверстием пахового канала.
Собственно мошонка видна как эхогенная структура, имеющая несколько слоев. Толщина покровных тканей составляет 2-9 мм, но их визуализация зависит от выбора трансдьюсера и от степени давления на ткани.
В случае асимметричного поражения все исследования необходимо начинать со здоровой стороны. Обязателен осмотр органов мошонки по её передней и задней поверхности.
Крипторхизм
Невозможность пропальпировать яички в мошонке - едва ли не самая частая причина направления детей на ультразвуковое обследование. Частота крипторхизма среди взрослых (!) определяется в 0,1-0,5%. В детском возрасте по данным иностранных авторов частота одностороннего крипторхизма составляет 1:150-200 мальчиков, двустороннего - 1:600, анорхизма - 1:5000-1:20000. Особенно часто крипторхизм обнаруживается у недоношенных и маловесных детей.
Яичко закладывается близ медиальной поверхности первичной почки и затем, к 7-ому месяцу внутриутробного развития, перемещается в мошонку. Перемещение яичка из глубин тела с постоянно высокой температурой в мошонку с относительно низкой температурой обеспечивает стабильный, полноценный и постоянный сперматогенез. В животном мире для снижения температуры гонад и обеспечения размножения необходима сезонная миграция особей. Так, птицы летят на север, угри опускаются в глубокие холодные воды океана, лосось переходит в верховья холодных рек. Только шимпанзе и человек имеют яички постоянно в мошонке (Интересно, что из всех биологических видов гемоглобин именно шимпанзе наиболее близок человеческому). Избавившись от фиксированной сезонности размножения, человек расплачивается (или награждён?) сексуальным видением мира.
Учитывая, что плод в подавляющем большинстве случаев находится в матке вниз головой, движение яичек в мошонку направлено против гравитации. Механизм опускания яичек сложен, неоднозначен и изучен не полностью. Чаще (60-75%) задерживается в своём движении правое яичко. Это объясняют его размерами, превосходящими левое и затрудняющими движение по паховому каналу. Кроме того, движение левого яичка облегчается "выдавливанием" из брюшной полости растущей сигмовидной кишкой.
Различают истинный и ложный крипторхизм. Истинный крипторхизм - яичко находится в естественном тестикулярном тракте (от почки до мошонки). Неопущенное яичко чаще всего (80%) находится в паховом канале у входа в мошонку.
Клиническая картина крипторхизма (синдром "пустой мошонки") складывается из различного характера болей в промежности, паху или пояснице, выраженность которых нарастает в пубертатный период, нарушений фертильности, а также изменений психики и высокой вероятности разнообразных дистантных аномалий. Хотя до 50% больных бесплодны, ряд случаев крипторхизма наследуется, вероятней всего, аутосомно-доминантно с неполной пенетрантностью. Поэтому врач должен поинтересоваться наличием данной патологии у родственников больного. Но в семьях данное состояние чаще скрывают, поэтому нельзя полагаться на расспросы, а желательно тактично настоять на полноценном обследовании.
Крипторхизм является одним из проявлений большой группы генетически детерминированных состояний. Кроме синдромов, перечисленных при обсуждении проблемы уменьшенных яичек, крипторхизм с высокой частотой встречается при:
- Аарского синдром (низкий рост + гипертелоризм + птоз + короткий широкий нос + брахифалангия + "кожа прачки" на ладонях + паховые грыжи + расщеплённая мошонка).
- МкДоноу синдром (умственная отсталость + пороки сердца + дисморфии лица + кифосколиоз + дефекты мышц брюшной стенки).
- Кросса синдром (гипопигментация кожи и волос + долихоцефалия + судороги + атетоз + спастика + вторичные контрактуры + микрофтальмия + помутнение роговицы + микрокорнеа + вторичный эктропион + амавроз + нистагм).
- Микрофтальмии-микроцефалии синдром Х-связанный (микрофтальмия + блефарофимоз + утолщенные веки + гидроцефалия + умственная неполноценность).
- N-синдром (задержка умственного развития + нарушения роста + слабое зрение + глухота + дисморфии лица + полиостическая дисплазия).
- Перльмана синдром (высокий рост + асцит фетальный без общей водянки + гигантские внутренние органы + почечные гамартомы + фокальная нефробластома + опухоль Вильмса + дисморфии лица).
- Prune-belly синдромокомплекс /букв. перевод = чернослив. Медицинская терминология кишит образными терминами, вызывающими "мороз по коже". Состояние названо так потому, что сквозь дефектную брюшную стенку просвечивают внутренности/. Диагностируется на основании следующих признаков: Гипоплазия или атрофия мускулатуры брюшной стенки + дисплазия почек + гидронефроз + мегауретер + везико-уретеро-ренальный рефлюкс + мегацистис + расширение проксимальной уретры + стеноз меатуса).
- Птеригиумов множественных рецессивно наследуемый синдром (тризм + птоз + контрактуры коленных и бедренных суставов + аномалии позвонков).
- Рубинштейн-Тейби синдром (низкий рост + микроцефалия + задержка умственного развития + широкие большие пальцы кистей и стоп + антимонголоидный разрез глаз + крючковидный нос).
- Тая синдром (ихтиоз + ониходисплазия + прогерия + низкий рост + задержка умственного развития + катаракта + дисфония + аномалия зубов).
- Тетрасомия 12р (задержка умственного развития + судорожные припадки. + брахицефалия + курносость + длинный выдающийся фильтр + полителия + брахимелия).
- Юберга-Марсиди синдром (задержка .умственного развития + низкий рост + снижение слуха вплоть до глухоты + микропенис + гипоплазия мошонки + седловидный нос + камподактилия).
Для ультразвуковой визуализации яичка в паховом канале длинная ось линейного трансдьюсера должна располагаться по оси канала. Современные диагностические системы позволяют обнаружить яичко при его диаметре в 10 мм.
20% истинного крипторхизма приходятся на случаи нахождения яичка в брюшной полости, где его эхолокация малореальна. Исключения представляют случаи паравезикального расположения яичка, когда оно хорошо визуализируется на фоне заполненного мочевого пузыря. Для выявления топики внутрибрюшинно расположенно яичка наиболее информативны ЯМР-исследования.
Ложный крипторхизм включает случаи "скользящего яичка" (втягивание яичка в брюшную полость при грубых манипуляциях, охлаждении), и эктопию яичка (его расположение в бедренном канале, в перианальной области, у корня полового члена). Попадание яичка в эти области тоже, в определённой степени, не случайность. Ещё в конце прошлого века было доказано, что Гунтеровский тяж имеет несколько пучков (хотя до сих пор спорят, реальны ли эти тяжи и какова цель их существования). Основной направлен в мошонку, где чаще всего и завершается благополучно миграция яичка. Остальные пять пучков (хвосты Локвуда) могут направить яичко в необычное для человека положение, которое является, тем не менее, нормой для представителей некоторых видов животного мира: промежностное яичко - у свиньи, утконоса, бобра; паховое -у верблюда, выдры; лобково-пенальное - у сумчатых.
Неопущенные яички уменьшены в размерах, плотность их вначале понижена, затем возрастает по сравнению с нормой, не определяется зернистость строения. Внутри яичка при исследовании цветным энергетическим доплером обедняется кровоток, а в запущенных случаях совершенно не определяется. Конечно, это не значит, что кровотока там нет. Просто он настолько незначителен, что даже современные высокочувствительные ультразвуковые методики его не регистрируют. Сцинтиграфия с технецием более чувствительна, но при наличии энергетического доплера применение изотопных методик строго лимитировано и при данных показаниях в современных условиях имеет, скорее, историческое значение.
Из-за нарушения развития зародышевого эпителия развивается бесплодие. Поэтому низведение яичка должно быть проведено как можно раньше.
В любом случае неопущенное яичко остаётся однородным. Появление неоднородности внутри паренхимы неопущенного яичка заставляет немедленно исключать опухоль. Риск её возникновения в неопущенном яичке в 40-50 раз выше, чем при естественном расположении. Единственным методом профилактики опухоли является раннее низведение яичка (по рекомендация ВОЗ - с 3-х мес. до 2-х лет жизни). Рядом автором получены сведения, что если низведение яичка проведено после 2-х летнего возраста, то вероятность его малигнизации не существенно отличается от таковой в вообще не низведённом яичке. Но в любом случае низводить яичко необходимо (даже при условии невосполнимых изменений паренхимы с целью более лёгкого обнаружения возможной малигнизации).
Крипторхизм часто сочетается с иными аномалиями, прежде всего - почек, поэтому некоторые исследователи рекомендуют обязательную реноэхографию и экскреторную рентгенографию пациентам с крипторхизмом. Т.к. отсутствие яичка в мошонке может быть объяснено его эктопией (нахождение яичка в бедренном канале, у корня полового члена и т.д.), то необходимо ультразвуковое обследование соответствующих областей. Наиболее часто ошибкой при исследовании является ложноположительная диагностика расположения неопущенного яичка у корня полового члена, когда поперечное изображение кавернозного тела принимается за гонаду. Для исключения ошибки достаточно отведения кавернозных тел в контрлатеральную сторону.
Опухоли яичка
Первичные неоплазмы яичка у детей встречаются преимущественно до 3-х летнего возраста (50%) и представлены тератомами. В школьном возрасте первичные опухоли яичка редки. Это обычно опухоли смешанного эмбрионального характера, рост которых ускорился и ткань малигнизировалась с наступлением пубертата. Тестикулярные опухоли у лиц старше 15 лет представлены в основном раком яичка и составляют около 1-3% всех случаев злокачественных неоплазм у мужчин. Обнаруживаются преимущественно в возрасте 25-35 лет, являясь одной из наиболее частой причин смертей в этом возрасте /9; 15/. Неоплазмы развиваются прежде всего (95% случаев) из зародышевых клеток (семинома). В яичках могут быть и метастазы опухолей. У детей опухоли яичек, как правило, метастатические и наблюдаются при лейкозах и лимфомах. Опухоли яичка чаще возникают в случае их неопущения, после травм, при синдроме гинекомастии (особое внимание - пролактин-негативной гинекомастии!). Хотя и гинекомастия по данным Siegenthaler /16/ может быть следствием секреции гонадотропина опухолью яичка (10-15% всех больных).
Из генетически детерминированных опухолей яичка известен синдром Карнея. Определяется как редкое состояние, развивающееся преимущественно у юношей, наследуемое аутосомно-доминантно и характеризующееся ассоциацией с мукокутанным леитигенезом, невусами, кардиальными миксомами и кушингоидным фенотипом. Проявляется клинически: 1) многочисленными мелкими преимущественно центрофациальными лентиго, распространяющимися на красную кайму губ, веки и конъюнктиву; 2) кожные миксомы; 3) у 60% больных обнаруживают миксомы сердца, чаще бессимптомные, обычно - предсердной, но возможно - и желудочковой локализации; 4) первичная узловатая пигментная гиперплазия коры надпочечников с более или менее выраженным кушингоидным фенотипом; 5) у 1/2 поражённых мужчин - различные типы двусторонних опухолей яичек - крупноклеточная кальцифицирующаяся опухоль сертоллиевых клеток или опухоль клеток Лейдига. Достаточно часто - преждевременное половое созревание в анамнезе; 6) изредко - аденома гипофиза с акромегалией или гигантизмом. Ни один из описанных в литературе пациентов не имел полный набор всех перечисленных признаков. При наличии 2-х признаков диагноз синдрома Карнея может быть поставлен как вероятный. В качестве варианта синдрома Карнея известны синдромы MEN, NAME, LAMB. Дифференциальная диагностика проводится с синдромами Пейтц-Егерса, гастрокутанного, LEOPARD.
Сравнительно длительное время опухоли яичка, а тем более, семенного канатика, протекают безболезненно. Не пальпируемые образования в мошонке обнаруживаются при эхографии с частотой приблизительно 9 случаев на 1600 исследований. Но 8(!) из 9 оказываются злокачественными. Это объясняет, почему более 1/2 больных с опухолями яичек поступают в стационар уже с наличием забрюшинных и другой локализации метастазов /8/, что проявляется (10-15% всех пациентов) болями в животе, наличием пальпируемых образований в брюшной полости, тошнотой, рвотой, аденопатией, дыхательной недостаточностью, кровохарканьем, отёками ног. Около 10% больных первоначально жалуются на недостаточность эякуляторной функции при сохранённых эрекции и либидо /13/, т.к. вытеснение специфического герминативного эпителия опухолевыми клетками ведёт к сниженной продукции спермы.
Возможны припухлость яичка, появление пальпируемого образования или каменистого уплотнения в паренхиме, неоднородность консистенции. (Отношение к обнаруженным образованиям в мошонке определяется следующим правилом: подавляющее большинство образований внутри яичка злокачественны, подавляющее большинство образований вне яичка доброкачественны). Яичко может быть бугристым. Боль в мошонке, тупая или острая, возникает поздно. Она может симулировать перекрут яичка или эпидидимит. Боль становится сильной и нестерпимой при инфаркте опухоли и прорастании серозной оболочки.
Ультразвуковые исследования яичек при подозрении на опухоль проводятся для исключения опухоли или её подтверждения как при наличии, так и при отсутствии пальпируемых изменений, при увеличении размеров яичка, при наличии эпидидимита или гидроцеле, при лейкемиях, наличии забрюшинных опухолей, забрюшинных метастазов неизвестной опухоли, контроля химио- или лучевой терапии опухоли яичка, для динамического наблюдения за пациентами с ранее леченными опухолями яичка, при наличии конкрементов в яичке для ранней диагностики опухоли и, в редких случаях, - для ликвидации тревоги у людей с канцерофобией.
Любое изменение эхотекстуры яичка должно тут же приводить к исключению опухоли. Эхографически опухоль выглядит как структура, отличающаяся от обычной однородной тестикулярной ткани. Опухоли яичка, как правило, гипоэхогенны. Первоначально опухоль обычно локализуется по задней части яичка, длительное время объём и форма яичка могут не изменяться. Наряду с общей гипоэхогенностью опухоли яичка в ней возможны мелкие беспорядочные внутренние эхосигналы (семинома, лимфома), но возможны гиперэхогенные (тератомы, эмбриональная карцинома, хорионэпителиома) и смешанные структуры. Наличие жидкости в пределах опухоли свидетельствует о распаде её, кровоизлиянии или внутренней кисте /4/. Последняя встречается при тератомах. Опухоль может выглядеть как локальное поражение с чёткими ровными контурами и как массивное, разрушающее паренхиму, с неправильными очертаниями.
Эхографическое исследование позволяет рано обнаружить даже не пальпируемые опухоли, оценить их распространённость, одно- или двухсторонность поражения. Поэтому необходимо ещё раз подчеркнуть, что исследование показано больным лейкозами, т.к. поражение яичек является проявлением рецидива изолированного (тестикулярного) или комбинированного (костномозгового + тестикулярного).
Ультразвуковое исследование само не "создаёт" диагноз, диагноз устанавливается клинически с привлечением иных методик, на совокупности которых и проводится дифференциальная диагностика. Эпидермальная киста напоминает опухолевое поражение, но является доброкачественной, содержит внутри себя ороговевающие ткани, поэтому выглядит неоднородной. Плотность внутренних эхоструктур достаточно высока.
При диагностике опухолей яичка из неинвазивных методов визуализации большей чувствительностью и специфичностью обладает только ЯМР, но проведение этого исследования оправдано только после эхографического. Окончательная дифференциальная диагностика возможна только по данным гистологических исследований, но вероятный диагноз тератомы важен для хирурга, т.к. позволяет изменить тактику операции и, при подтверждении наличия тератомы, воздержаться от орхэктомии, ограничившись органосохраняющим вмешательством. Следует помнить, что пункционная биопсия опасна возникновением "тракционных" опухолей (занос клеток неоплазмы в пункционный канал).
Нельзя говорить о стадии опухоли (T1, T2) по данным ультразвукового исследования яичка, т.к. часто не видно прорастание опухоли в белочную оболочку (T2) или эпидидимис (T2). Невозможно эхографически разграничить лейкемическую инфильтрацию и лимфому яичка, интерстициальную опухоль и опухоль, происходящую из герминативного эпителия. По данным эхографии нельзя абсолютно уверенно говорить о доброкачественности или злокачественности образования, кровоизлиянии в опухоль .или о кисте внутри неё.
Мелкие конкременты яичка
Микролитиаз яичка в большинстве случаев - доброкачественное образование, хотя может быть предраковым. Микролитиаз бывает одно- и двухсторонним. Протекает бессимптомно. Встречается в неопущенных яичках, после химиотерапии, при синдроме Клейнфельтера, при ложном мужском гермафродитизме. В случаях односторонне неопущенного яичка обнаружение в нём микрокальцинатов требует немедленного исключения опухоли (по данным биопсии). Эхографически кальцинаты видны как типичные эхопозитивные высокоинтенсивные мелкие структуры с феноменом нежной акустической тени.
Кисты яичек
Истинные кисты яичек встречаются крайне редко. Большинство кист, описываемых до внедрения в клиническую практику эхографии мошонки, оказались ложными. Истинная врождённая киста яичка как правило односторонняя и одиночная. Выглядит как мелкая эхонегативная структура. Может располагаться внутри яичка или быть связанной с белочной оболочкой и тогда пальпируется как плотная мелкая структура диаметром 3-4 мм. При расположении внутри яичка она обычно располагается ближе к его середине. Гистологически истинная киста берёт начало у корня яичка. Каждый случай обнаружения кисты яичка, особенно кист множественных или двусторонних, должен быть причиной исключения поликистозной болезни (провести ультразвуковое обследование печени, селезёнки, почек + рентгеновские исследования головного мозга), синдромов трисомий и факоматозов (искать пигментные пятна цвета "кофе с молоком", участки депигментации, ангиомы, фибромы, липомы, а у матери ребенка - миомы). Киста придатка яичка может быть признаком синдрома Гиппель-Линдау (гемангиобластомы головного мозга, прежде всего продолговатого и мозжечка + умеренная полицитемия + феохромоцитома + кисты внутренних органов и костей + факомы).
Приобретённая семенная киста может достигать больших размеров, симулируя водянку оболочки. Однако в случае семенной кисты яичко оттеснено ею и не окружено жидкостью со всех сторон /8/. При ультразвуковом исследовании внутреннее содержимое совершенно однородно. Но по данным эхографии различить кисту яичка от его опухоли очень сложно.
Воспаление яичка
Орхит (воспаление яичка) развивается после травмы или как инфекционный процесс. Инфекция нередко распространяется ретроградно из простаты или мочевого пузыря через семявыносящий проток. Как результат, процесс обычно начинается в придатке (эпидидимит), но достаточно быстро переходит собственно на яичко. Поэтому часто употребляется термин орхоэпидидимит. Изолированный орхит встречается реже и развивается в результате гематогенного заноса инфекции.
Наряду с вирусно-бактериальным генезом орхита (и орхоэпидидимита) возможно воспаление яичка как итог некротизирующего васкулита при облитерирующем эндартериите (болезни Винивартера-Бургера), системных васкулитах и аутоиммунных ревматических болезнях, особенно часто при болезни Бехчета (афты слизистой рта + эрозивно-язвенные поражения гениталий + гипопион радужки + узловатая эритема + тромбозы артериальные и/или венозные + ревматические изменения мягких тканей и суставов + желудочно-кишечные кровотечения + возможные аневризмы аорты и её основных ветвей).
Орхит для детей до пубертатного периода нетипичен.
При орхите постепенно развивается диффузное напряжение и болезненность в области яичка и/или семенного канатика. Болевая атака коварна своим постепенством, развивается в течении нескольких часов или даже суток, хотя достаточно большой процент пациентов отмечаются резкое начало болей, симулирующее перекрут яичка. При орхите наблюдаются покраснение и отёк кожи мошонки (20%), лихорадка (33%). Возможны изменения предстательной железы и пиурия (40%). Тест сканирования с технецием (в современных условиях проводится редко) изменён: вначале накопление технеция повышено, при хроническом воспалении - снижено. Эхографически орхит выглядит как увеличение размеров яичка с сохранением однородности внутренней структуры (важнейший дифференциально-диагностический признак с опухолями) или как смазанность, нечёткость рисунка паренхимы при нормальных очертаниях органа. При значительном воспалении за счёт отёка паренхима яичка может быть гомогенно сниженной эхоплотности (по сравнению со здоровым яичком противоположной стороны) или неоднородной плотности. При остром орхите доплерографически регистрируется повышение кровоснабжения. Обычно очаг воспаления находится в верхнем полюсе яичка. Косвенными признаками воспаления являются расширение семенного канатика, реактивное умеренное по объёму гидроцеле, отёк кожи мошонки. Но эти же признаки могут встречаться и при опухолях.
В динамике на фоне лечения эхоплотность яичка при орхите возвращается к норме, но при поствоспалительных атрофических процессах может оставаться пониженной. Атрофия яичка возможна при хроническом воспалении, тогда же доплерографически регистрируется обеднение кровотока.
Орхит может привести к формированию абсцесса. Абсцесс при проведении эхографии выглядит как ограниченное круглое образование без внутренних эхоструктур в поле орхита. Прогрессирование абсцесса устанавливается на основании его распространения и появления неоднородности в очаге. Сложности возникают при обнаружении абсцесса на фоне хронического орхита, когда могут отсутствовать лихорадка, боли и однородность эхоструктуры. Пальпируемое плотное образование заставляет исключать прежде всего опухоль. Диагноз проясняется при анамнестических сведениях, указывающих на орхит и эпидидимит. Окончательные сомнения снимаются гистологическими исследованиями (пункционная биопсия).
Воспаление придатка яичка (эпидидимит)
Эпидидимит - наиболее частая причина острого опухания и болей в мошонке у взрослых. Причины те же самые, что и для орхита. По данным испанских авторов в 84% случаев эпидидимита высевается кишечная палочка. Клинически при воспалении придаток иногда плохо дифференцируется от яичка, но эта дифференциация доступна ультразвуковым методикам. Эхографически эпидидимис увеличен, гипоэхогенен (при кровоизлиянии эхогенность увеличивается). Эхографически возможна детальная диагностика места воспаления: тотальное или в области хвоста. Вторичными признаками эпидидимита являются реактивное гидроцеле, воспаление кожи мошонки. При благоприятном течении воспаления размеры и плотность придатка возвращаются к норме. При неудаче терапии Эхографически можно обнаружить вовлечение в процесс яичка (орхоэпидидимит) или формирование абсцесса.
Среди всех форм эпидидимита особого внимания заслуживает туберкулёзный. Эхографические признаки его полностью идентичны банальному воспалению, диагноз устанавливается клинически, по данным лабораторных и микроскопических исследований. Воспаление быстро распространяется на яичко, творожистый некроз выглядит как абсцесс, а хроническое течение туберкулёзного воспаления приводит к неоднородности эхокартины. Свойственные туберкулёзному эпидидимиту и орхиту малоболезненность, отсутствие ярких симптомов воспаления, неоднородность эхоплотности, заставляют исключать опухоли.
Эхографическая диагностика орхита и эпидидимита в режиме серой шкалы, по крайней мере на начальных этапах, может быть малочувствительной. У 17-20% больных вообще не определяется чётких эхографических изменений тестикулярных структур. Значительно эффективней энергетическая доплерграфия. Хорошо выявляются гиперемия яичка, придатка или то и другое одновременно, степень выраженности признака и распространение воспаления /3/.
Сперматоцеле
Сперматоцеле - ретенционная киста, протекает бессимптомно, часто обнаруживается случайно у мужчин среднего возраста. Выглядит как плотноэластичная киста, расположенная на семенном канатике, безболезненная, легко сдвигающаяся в стороны, но с большим ограничением - вверх и вниз. Клинический диагноз Сперматоцеле редко нуждается в эхографическом подтверждении. Однако при небольших размерах Сперматоцеле, при дифференциальной диагностике этого доброкачественного образования с опухолью необходимой методикой может оказаться эхография /Hamm/. Крайне редко Сперматоцеле достигает больших размеров, что создаёт сложности в его отличии от гидроцеле. При больших размерах Сперматоцеле (>15 мм) необходимо дуплексное сканнирование с целью исключения компрессиктестикулярной артерии.
Эхографически может быть сложно отличить Сперматоцеле от гидроцеле семенного канатика. Это - очень редкая аномалия, отражающая варианты закрытия processus vaginalis. Гидроцеле семенного канатика может сообщаться с брюшной полостью и мошонкой или только с брюшной полостью и слепо завершаться на уровне нижних частей канатика, в обоих этих случаях напрягаясь при крике и натуживании. Возможно кистевидное гидроцеле семенного канатика, полностью изолированное от брюшной и мошоночной полости. В этом случае оно не изменяется при повышении внутрибрюшинного давления, но может уменьшаться при вдавливании его в паховый канал. Эхографически образование совершенно эхонегативно. Изображение гидроцеле семенного канатика зависит от его топики, наличия или отсутствия сообщения с брюшной полостью. Гидроцеле семенного канатика может смещать яичко, но никогда, в отличии от истинной водянки яичка, не окружает его.
Гидроцеле
Гидроцеле - водянка оболочки яичка, представляет собой патологическое скопление жидкости между листками влагалищной оболочки яичка.
У детей гидроцеле может сформироваться за счёт отекания серозной внутрибрюшинной жидкости через необлитерированный вагинальный отросток брюшины, при избыточной секреции жидкости оболочками яичка.
Известен вариант симптоматического гидроцеле после операции пересадки почки. Осложнение прекрасно поддаётся склеротерапии тетрациклином.
У взрослых мужчин и у детей гидроцеле может образоваться при эпидидимите или орхите, при опухолях (10% всех случаев гидроцеле у взрослых!), после травмы, вазэктомии, при лимфостазе, при перекруте яичка. Но в большинстве случаев точная причина остаётся неизвестной.
Объём жидкости на начальном периоде гидроцеле, особенно у детей, непостоянен, что может заставить лечащего врача думать о пахово-мошоночной грыже.
Клинически гидроцеле определяется как тугоэластичное образование без признаков воспаления, безболезненное. При диафаноскопии цвет розовый, ровный, прозрачность полная. При ультразвуковом исследовании содержимое эхонегативное, однородное, в нём чётко визуализируются яичко и придаток. Хорошо видна перегородка между двумя половинками мошонки. При длительно существующем гидроцеле, особенно посттравматическом, в просвете видны перегородки, нити фибрина.
Для дифференциальной диагностики с петлёй кишки, попавшей в мошонку при паховой грыже, необходимо длительное наблюдение с целью обнаружения перистальтики, типичной слоистой структуры стенки кишки, пузырьков газа в просвете.
При гидроцеле эхография позволяет чётко установить диагноз в клинически сомнительных случаях, отдифференцировать образование от опухоли, оценить состояние яичка и придатка.
Варикоцеле
Варикоцеле - варикозное расширение вен семенного канатика - обуславливает по данным разных авторов от 10-15% до 40% случаев мужского бесплодия. Тестикулярная вена является частью обходного ренокавального анастомоза, развивающегося компенсаторно при затруднении оттока по почечной вене функционального или первично анатомического характера. Указанный обходной путь состоит из яичковой вены, гроздьевидного сплетения, наружной семенной вены. В качестве причин варикоцеле называют ретроаортальное расположение почечной вены, рубцовый процесс в забрюшинной клетчатке, острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии, вследствие чего почечная вена оказывается зажатой между аортой и верхней брыжеечной артерией.
Варикоцеле может рассматриваться как одно из проявлений венопочечной гипертензии.
Остро возникшее варикоцеле требует исключения забрюшинной опухоли.
Варикоцеле может возникать без первичного повышения венозного давления как отражение мезенхимальной дисплазии стенки вены. Такой вариант сопутствует общей дисплазии соединительной ткани и часто наблюдается при синдромах гипермобильности, Марфана, Элерса-Данлоса.
В настоящее время частота варикоцеле у молодых мужчин и юношей нарастает, что можно объяснить неконтролируемым занятием спортом с отягощением.
В норме систолическое давление в почечной вене не превышает 10 мм рт. ст., при венной гипертензии оно повышается до 20 мм рт.ст. и более, что приводит к снижению утилизации кислорода тканями органов, расположенных выше уровня препятствия оттоку /10/. На экспериментальной модели застоя в органах мошонки животных и в клинике при исследовании мужчин с аарикоцеле, состоящих в бесплодном браке, показано, что формирующаяся при этом заболевании очаговая неполная ишемия сопровождается циркуляторной, а затем и вторичной ткяневой гипоксией. Кроме того, придаток яичка более чувствителен к ненормальному температурному режиму, чем само яичко, поэтому его нахождение в клубке варикозно трансформированных вен ведёт к эффекту "гемодинамического термостата". Всё это в совокупности обуславливает нарушение процессов сперматогенеза в яичках, уменьшение в них сперматозоидов и сперматид с компенсаторным увеличением сперматогоний. Одновременно нарушается транспортная и секреторная функции придатка яичка. В итоге не только снижается фертильность, но и увеличивается число эпизодов невынашивания беременности, обусловленного увеличением количества аномальных гамет, участвующих в оплодотворении /1/.
При обследовании 34 асимптомных молодых мужчин физикально варикоцеле было обнаружено у 15%, эхографически - у 18% (т.е. при всей важности эхографии результаты этой методики в аналогичных ситуациях не существенно отличаются от традиционных методов), а с применением цветного доплеровского изучения кровотока по яичковым венным варикоцеле обнаружено уже у 35% (по ретроградному кровотоку).
Варикоцеле возникает первоначально, как правило, слева. Расширение вен справа чаще вторично по сравнению с левой стороной. При обследовании 110 мужчин левостороннее варикоцеле было у 50%, двухстороннее - у 48%, изолированное правостороннее - всего у 2%.
Степень изменения спермы не коррелирует напрямую с выраженностью варикоцеле. Но есть мнение, что критический временной рубеж существования варикоцеле сравнительно невелик и составляет всего 1 год. Лечение улучшает качество спермы не более чем на 50%, поэтому своевременный точный диагноз клинически крайне важен.
При сканировании в серой шкале расширенные вены выявляются при увеличении их размера на 2-3 мм как тяж кзади от яичка. Признаками варикоцеле являются /7; 8/:
I степень - расширение вен в положении стоя и спадение их в положении лёжа, нарастание диаметра на 1 мм при пробе Вальсальвы с усилением интенсивности цветовой индикации, инверсия и регургитация потока крови в левой яичковой вене в покое и при пробе Вальсальвы.
П ст. - сохранение расширения вен на уровне верхнего полюса яичка и ниже и в положении лёжа, снижение линейной скорости кровотока в тестикулярной артерии на 40%.
Ш ст. - расширение вен ниже полюса с атрофией яичка, выраженный стаз крови.
Ультразвуковые исследования далеко не всегда способны выявить типы венозной системы. Так, в 75% случаев яичковая вена представлена одним стволом, в 25% -двумя и более стволами. Поэтому, если оперирующий хирург не обнаруживает дополнительные стволы вены и оставляет их неперевязанными, варикоцеле рецидивирует. Более информативной методикой в этом случае является флебография, по итогам которой в ряде случаев возможно /9/ проведение окклюзии (склеротерапии).
Травма мошонки
При травмах, требующих неотложного хирургического вмешательства (разрыв яичка, обширная гематома), ранний диагноз предотвращает необратимые последствия инфекционных осложнений и ишемической атрофии. Травма мошонки эхографически проявляется как гематоцеле, посттравматический эпидидимит. эпидидимическая гематома, гематома яичка или инфаркт, гиперемия яичка, его опухание и разрыв. При разрыве яичка видна линия разлома, фрагментация яичка, изменение контуров его и эхоплотности. В случае обширной гематомы необходимо применение цветного доплеровского картирования для оценки состояния сосудов и прогнозирования тактики хирургического вмешательства.
Кровоизлияние в мошонку - гематоцеле диагностируется по наличию в ближайшем анамнезе травмы, клинической картины (отёк, болезненность, гиперемия), на основании данных эхографии (скопление жидкости в мошонке). Но, в отличии от гидроцеле, диафаноскопия малорезультативна, а эхографически жидкость неоднородна, в просвете определяется множество мелких перемещающихся эхоструктур.
Эхография при травме мошонки показана для уточнения ущерба (подтверждение или исключение разрыва яичка определяют прогноз), дифференциации гематомы мягких тканей от гематоцеле, динамического наблюдения за пациентом после хирургического вмешательства или для выработки показаний к проведению консервативной терапии.
Минимальный размер гематомы, при которой необходимо хирургическое вмешательство, неизвестен. Однако принято считать, что если размер субкапсулярной или внутрияичковой гематомы менее 1/3 диаметра яичка, то возможна выжидательная консервативная тактика. Точно так же маленькое гематоцеле без признаков разрыва яичка говорит против выбора хирургического метода лечения. Но комбинация гематоцеле любого размера с интратестикулярной гематомой должна быть расценена как признак разрыва яичка даже при отсутствии эхографических признаков разрыва. В то же время есть сведения, что эхография может оказаться недостаточно информативной. Так, при разрыве яичка точность ультразвуковой диагностики составила 56%. Поэтому рекомендуется раннее оперативное вмешательство при подозрении на разрыв яичка.
Но увеличение, болезненность и покраснение мошонки может быть и результатом поражений других органов, весьма далеко расположенных собственно от мошонки. Так, возможно затекание крови в мошонку при травме живота, а у новорождённых - при кровоизлиянии в надпочечник. Эхографическое исследование забрюшинного пространства и клиническая оценка результатов (перинатальная гипоксия в анамнезе, в основном изменение правой половины мошонки) разъясняют ситуацию.
Перекрут яичка
Обычно только небольшая часть стенки мошонки не покрыта tunica vaginalis, что позволяет закрепить яичко внутри мошонки. Тестикулярный перекрут - вращение яичка по длинной оси, продолжением которой является семенной канатик. Перекрут яичка может возникнуть, когда яичко свободно подвешено в скротальном мешке из-за ненормального слияния tunica vaginalis со стенкой мошонки. Из всех случаев т.н. "острой мошонки" по данным отделения неотложной помощи 16% приходится на перекрут яичка, 46% - его аппендикса и 35% - на перекрут эпидидимиса.
Перекрут может быть спровоцирован травмой, сексуальным возбуждением, усиленной работой, но может быть и спонтанным, нередко - во сне. Описан перекрут у новорождённых младенцев, чаще имеющий в основе интранатальный механизм. Возможен подострый перекрут яичка, для которого, как это указано для младенцев, не типичны острые интенсивные боли. При таком варианте перекрута роль эхографии особенно велика. Перекрут приводит к пережатию сосудов, проходящих в семенном канатике. При этом необходимо срочное хирургическое вмешательство, в противном случае происходят необратимые изменения тестикулярной ткани (по образному выражению - "смерть в мошонке"). Чаще всего (70%) перекрут встречается у подростков в возрасте 12-18 лет. Это объясняет важность проблемы для прогноза дальнейшей фертильности.
Клинически перекрут характеризуется чаще острой нестерпимой, иногда шоковой болью с развитием признаков эпидидимита и орхита (увеличение размеров яичка), болями в животе. У новорождённых перекрут безболезненный, проявляется увеличением половины мошонки, пальпируемым образованием, отсутствием транслюминисценции и кремастерного рефлекса. У более старших пациентов клинически картина перекрута (заворота) яичка может напоминать орхит. В отличии от орхита напряжённое болезненное яичко расположено горизонтально. Изменения односторонние. На поражённой стороне есть втяжение мошонки. Придаток и яичко как отдельные структуры пропальпировать не удаётся. Подъём яичка кверху усиливает боли. Контрлатеральное яичко гипермобильно. Анализы мочи не изменены /2/.
Эхографически перекрут яичка характеризуется негомогенностью изображения паренхимы с беспорядочным чередованием гипер- и гипоэхогенных участков, утолщением покровных тканей мошонки, отёчным гиперэхогенным придатком, очень небольшим по объёму гидроцеле. На ранней стадии эхографически при сканнировании в режиме серой шкалы изменений можно и не обнаружить или они неспецифичны (изменение эхоплотности). Позднее регистрируется изменение структуры яичка (инфаркт и кровотечение). При сопоставительных исследованиях показано, что при неизменённой эхоплотности яичко при операции оказывается жизнеспособным, при гипоэхогенных или неоднородных по эхогенности яичках они нежизнеспособны /15/. Все остальные эхографические признаки (размеры яичка, кровоснабжение и толщина кожи мошонки, наличие реактивного гидроцеле) прогностически незначимы.
Необходимо применение тканевого (энергетического) доплера. Методика сочетает возможности морфологической визуализации органа, что свойственно собственно эхографии, и оценки нюансов кровотока, что ранее было возможно только сцинтиграфически. Исследование необходимо проводить симметрично, чтобы выявить минимальные изменения как, например, при неполном перекруте или самопроизвольном разрешении. В поражённом яичке кровоток обедняется и даже полностью не определяется (при воспалении кровоток усиливается). Самопроизвольное устранение перекрута приводит к реактивно усилению кровотока, что чётко видно по сравнению с предыдущими исследованиями.
Эхографическое исследование обязательно и с точки зрения дифференциальной диагностики перекрута яичка с целым рядом состояний ("острая" мошонка): ущемлённая грыжа, ущемлённое яичко, идиопатическое кровоизлияние в яичко, отёк при болезни Шёнляйн-Геноха или панкреатите и т.д.
Острые перекруты гидатид яичка м его придатка
В основе острого перекрута гидатид (в 96% случаев поражаются гидатиды яичка, в 4% - придатка и парадидимис) лежит тромбоз вен гидатиды, сосудистая система которой не подготовлена к функциональным перестройкам. Причиной могут быть различные факторы, ухудшающие венозный отток из нижней полой вены. У 2/3 больных заболевание проявляется с левой стороны (в левом яичке условия венозного оттока в результате особенностей строения путей венозного оттока, по сравнению с правым яичком, затруднены). Клинически перекрут гидатид выглядит как орхоэпидидимит. Отличие возможно только эхографически.
Основным методом лечения является удаление гидатиды с перевязкой её сосудистой ножки. В этом заключается профилактика восходящего тромбоза вен семенного канатика. Только хирургический метод лечения позволяет избежать атрофии яичка /11/, которая раньше, при консервативном лечении ошибочно диагностированного орхоэпидидимита (без применения эхографии), под маской которого и протекает острый перекрут гидатид, достигала 46,5%.
Прочие Состояния
Среди других состояний, включённых в т.н. синдром скротальных масс, следует сказать об аномально расположенных и сформированных органах, оказавшихся в мошонке. Из всех этих редких состояний прежде всего упоминается сплено-гонадная ассоциация /12/. Аномалия, как считается, возникает на 6-7 нед. внутриутробной жизни либо за счёт минимальных воспалительных спаек между закладками яичка и селезёнки с последующей транслокацией части селезёночной ткани в мошонку, либо в результате тесного контакта закладочных клеток селезёнки и яичка. В подавляющем большинстве случаев атипичная селезёнка и яичко связаны в мошонке только соединительно-тканным тяжем без нарушения белочной оболочки гонады. В большинстве ситуаций ортотопно расположенная селезёнка не изменена. Все случаи спленогонадной ассоциации - левосторонние, 50% всех диагностированных случаев приходится на детей до 10 лет. Клинически аномалия проявляется безболезненным увеличением яичка без признаков отёка мошонки, трактуется чаще всего как грыжевое выпячивание. Эхографически обнаруживается дополнительное, чаще небольшое (диаметром 1-2 см) образование, расположенное в непосредственной близости от яичка и отличающееся от него по эхотекстуре. Возникают дифференциально-диагностические сложности в отличии образования от полиорхидии, экстрагонадной опухоли, эпидидимита. Сцинтиграфия с технецием-99т, накапливающимся в селезёнке, помогает заподозрить эктопированную в мошонку селезёнку. Но окончательный диагноз возможен только по результатам операции. Однако важно, что эхографические находки позволяют отказаться от орхоэктомии.
Таким образом, ультразвуковые исследования мошонки показаны при болях в ней, травмах, лейкемиях и лимфомах, забрюшинных опухолях, увеличении размеров мошонки или наличии необычных пальпируемых образований, отсутствии яичек при пальпации, уменьшении или увеличении их размеров, синдромах долихостеномелии, гипогонадизма, хромосомной патологии, гинекомастии и многих других гормональных нарушениях.
Комплексные клинико-эхографическое с цветным картированием потока крови, инструментальные исследования позволяют на ранних стадиях уточнить и расширить клиническую трактовку диагностического случая и своевременно провести правильное лечение, осуществить адекватное динамическое наблюдение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Артифексова А.А., Артифексов С.Б., Потёмкина Т.Е. Влияние циркуляторной гипоксии, обусловленной варикоцеле, на мужскую фертильность. Hypoxia Medica, 1988.-2.-c.27.
2. Баранов А.А. (ред.) Синдромная диагностика в педиатрии. М., Медицина, 1997. - 320 с.
3. Быковский В.А., Ольхов Е.Б. Ультразвуковая доплерангиография при острых воспалительных заболеваниях органов мошонки у детей. Ультразвуковая диагностика, 1997. - 4. - с. 10.
4. Демидов В.Н., Пытель Ю.А,, Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. М., Медицина, 1989. -112 с.
5. Дворяковский И.В., Беляева О.А. Ультразвуковая диагностика в детской хирургии. М., Профит. - 1997. - 248 с.
6. Ерохин А.П., Воложин С.И. Крипторхизм. М, 1995. -344 ее.
7. Кондаков В.Т., Пыков М.И., Тарусин Д.И., Годлевский Д.Н. и др. Значение ультразвуковых методов исследования в диагностике варикоцеле. Ультразвуковая диагностика, 1997; - 4. - с 22.
8. Митьков В.В. (ред.) Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М., 1996. - т. 1. - ее. 311 - 321.
9. Поляев Ю.А., Никоноров А.Ю., Водолазов Ю.А. и др. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия (склеротерапия) в лечении варикоцеле. в кн.: Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии. Тезисы первого международного симпозиума., М. - 1995. - с. 35.
10. Страхов С.Н., Тихилова М.И., Алексеева Н.В., Косырева Н.Б. Диагностика флебореногипертензивной нефропатии у детей, в кн.: Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии. Тезисы первого международного симпозиума., М. - 1995. - с. 19.
11. Юдин Я.Б., Ибатуллин И.А., Сахновский А.Ф. Урология и нефрология, 1982. - 4. - ее. 31-34.
12. Cirillo R., Coley В., Bincovitz L., Jayanthi R. Sonographic findings in splenogonadal fusion. Pediatric Radiology, 1999. - 29. - 1. - pp. 73 - 75.
13. Glass M., Meacham R. Typical and atypical presentations oftesticular carcinima. Journal of diagnostic medipal sonography, 1997.-v.l3.-pp. 17-21.
14. Leiber В., Olbrich G. Die klinischen Syndrome. Muenchen-Wien, 1993. - 7.Auflage. - Bd. 1,2.
15. Middleton W., Middleton M., Dierks M. Sonografic prediction ofvaliability in testicular torsion. Journal of Ultrasound in Medicine, 1997. - v.l6. - pp. 23 - 27.
16. Siegenthaler W. (Hrsg). Differentialdiagnose innerer Krankheiten. Stuttgart, 1993. - ss. 25.55 - 25.59
Посмотреть другие статьи | Версия для печати